PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Jumat, 18 Februari 2011


Pengkajian fisik
Pengkajian keperawatan terutama merupakan evaluasi fungsional. Tehnik inspeksi dan palpasi dilakukan untuk mengevaluasi integritas tulang , postur , fungsi sendi, kekuatan otot, cara berjalan, dan kemampuan pasien melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari.
Dasar pengkajian adalah perbandingan simetrisitas bagian tubuh. Kedalaman pengkajian bergantung pada keluhan fisik pasien dan riwayat kesehatan dan semua petunjuk fisik yang ditemukan pemeriksa yang memerlukan eksplorasi lebih jauh.
 
Mengkaji Skelet Tubuh
Skelet tubuh dikaji mengenai adanya deformiatas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang dapat dijumpai. Pemendekan ekstremitas, amputasi, dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis harus dicatat. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menunjukkan patah tulang. Bisa teraba krepitus (suara berderik)pada titik gerakan abnormal. Gerakkan tulang abnormal. gerakan fragmen harus diminimalkan untuk mencegah cedera lebih lanjut.

Mengkaji Tulang Belakang
Karvatura normal tulang belakang biasanya konveks pada bagian dada dan konkaf sepanjang leher dan pinggang. Deformitas tulang belakang yang sering terjadi yang perlu diperhatikan meliputi scoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang ) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada ) Lordosis (membebek. Lordosis biasa dijumpai saat kehamilan karena penderita berusaha menyesuaikan posturnya akibat perubahan pusat gaya besarnya.
Pad saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk menampakkan seluruh punggung,bokong dan tungkai. pemeriksa memeriksa kurvatura tulang belakang dn simetris batang tubuh dari pandngan anterior, posterior dan lateral. Berdiri dibelakang pasien.

Mengkaji sistem persendian

o   Sistem persendian dievaluasi dengan memeriksa luas gerakan, deformitas, stabilitas, dan adnya benjolan. Luas gerakan dievaluasi baik secara aktif (sendi digerakkan oleh otot disekitar sendi) maupun pasif (sendi digerakkan oleh pemeriksa).
o   Pengukuran yang tepat terhadap luas gerakan dapat dilakukan dengan goniemeter (suatu busur derajat yang dirancang khusus untuk mengevaluasi gerakan sendi).
o   Luas gerakan yang terbatas bisa disebabkan karena deformiatas skeletal, patologi sendi, atau kontraktur otot dan tendo disekitarnya.
o   Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau sendi terasa nyeri, maka harus diperiksa adanya kelebihan cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan, dan peningkatan suhu yang mencerminkan adanya inflamasi aktif. Kita mencurigai adanya efusi bila sendi tampak membengkak ukurannya dan tonjolan tulangnya menjadi samar. Tempat yang paling sering terjadi efusi adalah di lutut. Bila hanya ada sedikit cairan di rongga sendi di bawah tempurung lutut, dapat diketahui dengan manuver berikut: aspek lateral dan medial lutut dalam keadaan ekstensi diurut dengan kuat kearah bawah. Gerakan tersebut akan menggerakkan setiap cairan ke bawah. Begitu ada teakanan dari sisi lateral dan medial, pemeriksa akan melihat di sisi lain adanya benjolan di bawah tempurung lutut. Bila terdapat cairan dalam jumlah banyak, tempurung lutut akan terangkat ke atas dari femur disaat ekstensi lutut. Bila dicurigai adanya inflamasi atau cairan dalam sendi, perlu dilakukan konsultasi dengan dokter.
o   Deformitas sendi bisa disebabkan kontraktur (pemendekan struktur sekitar sendi), dislokasi (lepasnya permukaan sendi)), subluksasi (lepasnya sebagia permukaan sendi), atau disrupsi struktur sekitar sendi. Kelemahan atau putusnya struktur penyangga sendi dapat mengakibatkan sendi terlalu lemah untuk berfungsi seperti yang diharaapakan, sehingga memerlukan alat penyokong disternal (mis. Brace).

o   Palpasi sendi sementara sendi digerakan secara pasif akan memberikan informasi mengenai integritas sendi. Normalnya sendi bergerak secara halus. Suara gemeletuk dapat menunjukkan adanya ligamen yang tergelincir diantara tonjolan tulang. Permukaan yang kurang rata, seperti pada keadaan arthritis, mengakibatkan adanya krepitus karena permukaan yang tidak rata tersebut saling bergeseran satu sama lain.

o   Jaringan sekitar sendi diperiksa adanya benjolan. Reumatoid arthritis, gout, dan osteoartritis menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada rheumatoid arthritis lunak dan terdapat didalam dan sepanjang tendon yang memberikan fungsi ekstensi pada sendi. Biasanya,keterlibatan sendi mempunyai pola yang simetris. Benjolan pada gout keras dan terletak dalam dan tepat disebelah kapsul sendi itu sendiri. Kadang mengalami ruptur, mengeluarkan kristal asam urat putih kepermukaan kulit. Benjolan osteoartritis keras dan tidak nyeri dan merupakan pertumbuhan tulang baru akibat destruksi permukaan kartilago pada tulang dalam kapsul sendi. Biasanya ditemukan pada lansia

o   Kadang ukuran sendi menonjol akibat atrofi otot di proksimal dan distal sendi. Sering terlihat pad rheumatoid arthritis sendi lutut, Dimana otot kuadrisep dapat mengalami atrofi secara dramatis. Biasanya sendi dijaga tidak bergerak untuk menghindari rasa nyeri, dan otot-otot yang memberikan fungsi sendi akan mengalami artrofi karena disuse.



Mengkaji Sistem Otot

o   sistem otot dikaji dengan memperhatikan kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
o   Lingkar estremitas harus diukur untuk memantau pertambahan ukuran akibat adanya edema atau perdarahan kedalam otot; juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi pengurangan ukuran akibat artrofi.

Mengkaji cara berjalan
o   Cara berjalan dikaji dengan meminta pasien berjalan dari tempat pemeriksa sampai beberapa jauh. Pemeriksa memperhatikan cara berjalan mengenai kehalusan dan iramanya. Setiap adanya gerakan yang tidak teratur dan ireguler(biasanya terlihat pada pasien lansia)dianggap tak normal. Bila terlihat pincang, kebanyakan disebabkan oleh nyeri akibat menyangga beban tubuh. Pada kasus seperti ini pasien biasanya mampu menunjukkan dengan
o   Keterbatasan gerak sendi dapat mempengaruhi cara berjalan.Berbagai kondisi neurologis yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastik hemiparesis-strok,cara berjalan selangkah-selangkah-penyakit lower motor neuron;cara berjalan bergetar Parkinson).

Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
o   sebagai tambahan pengkajian muskuloskeletal, perawat harus melakukan inspeksi kulit dan melakukan pengkajian sirkulasi perifer.
o   palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema.
o   sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut nadi perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler. adanya luka, memar, perubahan warna kulit dan tanda penurunan sirkulasi perifer atau infeksi dapat mempengaruhi penatalaksanaan keperawatan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Khusus
Sinar-x
sinar-x tulang menggambarkan kepadatan tulang ,tekstur,erosi dan perubahan tulang.sinar-X multipel diperlukan untuk pengkajian paripurna  struktur yang sedang diperiksa. Sinar X kortex tulang menunjukkan adannya pelebaran , penyempitan , dan tanda iregularitas. sinar X sendi dapat menunjukkan adannya cairan , iregularitas, spur, penyempitan , dan dan perubahan struktur sendi.

Computed tomography  (CT sean)
menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cedera ligamen atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah yang sulit dievaluasi (mis. Asetabulum). Pemeriksaan bisa dilakukan dengan atau tanpa kontras dan berlangsung sekitar satu jam.

Magnetic resonance imaging (MRI)
adalah teknik pencitraan khusus, noninvasive yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk memperlihatkan abnormalitas  (mis. Tumor atau penyempitan jalur jatingan lunak melalui tulang) jaringan lunak seperti otot, tendon dan tulang rawang. Karena yang digunakan elektro magnet, pasien yang mengenakan implan logam, braces atau pacemaker tidak bisa menjalani pemeriksaan ini. Perhiasan harus dilepas pasien yang menderita klaustrofobia biasannya tak mampu menghadapi ruangan tertutup ruangan MRI tanpa penenang.

Angiografi
o   adalah pemeriksaan struktur faskuler. Angiografi adalah pemeriksaan sistim arteri. Suatu badan kontras radiopaque diinjeksikan dalam arteri tertentu, dan diambil foto sinar - X  serial sistim arteri yang dipasok oleh arteri tersebut
o   prosedur ini sangat bermanfaat untuk mengkaji perpusi arteri dan bisa  digunakan untuk tingkat amputasi yang dilakukan.
o   Setelah dilakukan prosedur ini, pasien dibiarkan berbaring selama 12 sampai 24 jam untuk mencegah perdarahan pada tempat penusukan arteri.
o   Perawat memantau tanda vital, tempat penusukkan untuk melihat adannya pembengkakan, perdarahan, dan hematoma : dan ekstremitas bagian distalnya untuk menilai apakah sirkulasinya adekuat.

Digital subtrstion angiografi (DSA)
mempergunakan teknologi komputer untuk memperlihatkan sistim arterial melalui kateter vena.

Venogram
Adalah pemeriksaan sistim vena yang sering digunakan untuk mendeteksi trombosis vena.

Mielografi
penyuntikan bahan kontras kedalam rongga subaratnoid spinalis lumbal , dilakukan untuk melihat adanya herniasi diskus, stenosis final (penyenpitan kanalis finalis) atau tempat adanya tumor.

Diskografi
o   adalah penyuntikan bahan radiopaque atau udara kedalam rongga sendi untuk melihat struktur jaringan lunak dan kontur sendi. Sendi diletakkan dalam kisaran pergerakannya sementara itu diambil Gambar sinar-X serial.
o   Artogram sangat berguna untuk mengidentifikasi adanya robekan akut atau kronik kapsul sendi atau ligamen penjangga lutut, bahu, tumit, panggul dan pergelangan tangan.
o   Setelah dilakukan arttrogram biasanya sendi diimobilisasi selama 12 sampai 24 jam dan diberi balut tekan elastis. Diberikan usaha untuk meningkatkan rasa nyaman sesuai kebutuhan.

PEMERIKSAAN LAIN
Atrosentesis (aspirisasi sendi)
o   dilakukan untuk memperoleh cairan sinofial untuk keperluan pemeriksaan atau untuk menghilangkan nyeri akibat efusi .
o   Normalnya cairan sinofial jernih, pucat berwarna seperti jerami dan volumenya sedikit.
o   Pemeriksaan cairan sinopial sangat berguna untuk mendiagnosisi rheumatoid arttritis dan arttrofi implamasi (perdarahan didalam rongga sendi), yang mengarahkan ke trauma  atau kecendrungan perdarahan.

Atroskopi
o   merupakan prosedur endoskopis yang memungkinkan pandangan langsung kedalam sendi.
o   prosedur ini dilakukan dalam kamar operasi dalam kondisi steril. Jarum bore besar dimasukkan dan sendi diregankan dengan salin.
o   Secara umum, sendi tetap diekstensikan dan dielevasi untuk menggurangi pembengkakan.
o   Pasien dianjurkan untuk membatasi aktifitas setelah prosedur. Fungsi neurofaskular  dipantau.
o   Analgesik dapat diberikan untuk memantau rasa tidak nyaman. Komplikasi jarang tetapi dapat mencakup infeksi, hemartrosis, trombovlebitis, kaku sendi dan penyembuhan luka yang lama.

Termografi
mengukur derajat pancaran panas dari permukaan kulit . kondisi implamasi seperti arthritis dan infeksi , begitu pula neoplasma, harus dievaluasi . pemeriksaan serial dapat dilakukan untuk mendokumentasi episode imflamasi dan respon pasien terhadap terapi pengobatan anti implamasi .
Elektromiografi
o   memberi informasi mengenai potensial listrik otot dan saraf yang mempersarafi
o   tujuannya adalah untuk menentukan setiap abnormalitas fungsi unik motor end.
o   Kompres hangat dapat mengurangi rasa tak nyaman setelah tindsakan ini.

Absorpsiometri foton tunggal dan ganda
adalah uji noninvasive untuk menentukan kandungan mineral tulang pada pergelangan tangan atau tulang belakang.

Biopsi
o   Dapat dilakukan untuk menentukan struktur dan komposisi tulang, otot dan sinovium untuk membantu menentukan penyakit tertentu.
o   Tempat biopsy harus dipantau mengenai adanya edema, perdarahan , nyeri. Untuk mengontrol edema dan perdarahan diberikan es dan analgetika untuk mengurangi rasa tak nyaman.

Pemindai tulang (skintigrafi tulang)
pemindai dilakukan 4 sampai 6 jam setelah isotop di injeksikan. Derajat ambilan nukrida berhubungan langsung dengan metabolisme tulang. Peningkata ambilan isotop tampak penyakit primer tulang (osteosarkoma) penyakit tulang metastatik, penyakit imflamasi skelet (osteomilitis) dan beberapa jenis patah tulang pasien dianjurkan meminum air banyak-banyak . pemeriksaan radionuklida berikutnya tak boleh dilakukan dalam 1 atau 2 hari setelahnya.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah dan urin, hormon paratiroid (PTH), dan vitamin D ,kadar enzim serum kreatinin kinase (CK) dan serum glutamic – oxaloacetic transaminase (SGOT, aspartate aminotransprase) ‘

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Pengkajian keperawatan memungkinkan perawat mengidentifikasi masalah kesehatan yang dapat diperbaiki dengan intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan actual dan potensial yang sering dijumpai pada pasien dengan kelainan muskuloskeletal meliputi berikut ini :
1.    kerusakan mobilitas fisik
2.    nyeri
3.    resiko terhadap kerusakan integritas kulit
4.    resiko terhadap sindrom disuse
5.    resiko terhadap disfungsi  neurovaskular perifer
6.    gangguan perfusi jaringan perifer
7.    kurang perawatan diri
8.    kurang pengetahuan mengenai proses penyakit dan program pengobatannya
9.    risiko terhadap cedera
10. intoleran aktifitas
11. keletihan
12. perubahan penampilan perang
13. gangguan harga diri
14. gangguan citra diri
15. koping individual tak efektif
16. ketidakberdayaan
17. perubahan proses keluarga
18. resiko terhadap infeksi
19. konstipasi
20. gangguan pola tidur
21. kurang aktifitas pengalih
22. perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
dengan kolaborasi bersama pasien, tujuan kesehatan dan strategi keperawtan dirumuskan untuk memecahkan diagnosa keperawatan yang telah terindentifikasi
TINJAUAN PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Pengkajian perawatan pasien disfungsi muskuloskeletal meliputi evaluasi dampak masalah muskuloskeletal gangguan tersebut terhadap pasien.
Perawat terpusat pada pasien gangguan muskulosketelal untuk menjaga kesehatan umumnya, menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-harinya (AKS), dan menangani modalitas pengobatannya.
Sistemik harus dipastikan, didorong masukan gizi yang optimal, dan masalah yang berhubungan dengan imobilitas harus dicegah.

Wawancara awal 
o   Wawancara awal, perawat berusaha memperoleh gambaran umum status kesehatan pasien. Perawa memperoleh data subyektif dari pasien mengenai awitan masalah dan bagaimana penagnan yang sudah dilakukan.
o   Persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan masalah pendataan dapat mempengaruhi kesehatan.
o   Tanyakan masalah kesehatan lain yang juga dirasakan (mis. Stress, penyaakit jantung, infeksi saluran nafas atas). Ini diperhatikan ketika menyusun rencana perawatan.
o   Alergi harus dicatat dan diterangkan dengan istilah yang timbul pada pasien.
o   Pemakaian tembakau dan obat lain harus dikaji untuk mengevaluasi bahan-bahan tersebut terhadap perawatan pasien.
o   Mengenali kemampuan pasien untuk belajar, dan pekerjaan terkini diperlukan untuk perencanaan pemulangan dan untuk rehabilitasi.
o   Sebagai bahan wawancara awal, data disusun ketika perawat berinteraksi dengan pasien. Data tersebut memungkinkan menyesuaikan terhadap rencana perawatan individu sesuai kebutuhan.

Pengkajian Fisik

o   Inspeksi umum tubuh akan memperlihatkan ukuran, setiap tanda deformitas, asimetri, pembengkakan, edema, memar, atau luka di kulit.
o   Dengan mengobservasi postur, gerakan, dan cara berjalan pasien akan diperoleh data menegnai perubahan mobilitas pasien dan adanya rasa nyeri dan ketidaknyamanan atau gerakan involunter (fasikulasi atau kedutan).

Data Pengkajian Subyektif

Selama wawancara dan pengkajian fisik, pasien mungkin melaporkan adanya nyeri, nyeri tekan, dan pengenderaan yang tak normal. Informasi ini harus dikaji dan di dokumentasikan.

Nyeri
Nyeri tulang dapat dijelaskan secara khas sebagai nyeri dalam, tumpul yang bersifat membosankan, sementara nyeri otot dijelaskan sebagai pegal atau nyeri dan sering digambarkan sebagai “kram otot”. Nyeri faktur tajam dan menusuk dan dapat dihilangkan dengan imobilitasi. Nyeri tajam juga bisa ditimbulkan oleh infeksi tulang akibat spasme otot atau penekanan pada saraf sensoris.

Perubahan penginderaan
Gangguan sensoris sering berhubungan dengan masalah muskuloskeletal. Pasien mungkin menyatakan menggalami parestesia (perasaan terbakar atau kesemutan) dan kebas. Perasaan tersebut mungkin akibat penekanan pada serabut saraf ataupun gangguan peredaran darah. Pembengkakan jaringan lunak atau trauma langsung terhadap struktur tersebut dapat menggangu fungsinya. Kehilangan fungsi dapat terjadi akibat gangguan struktur saraf dan peredaran darah yang terletak sepanjang sistem muskuloskeletal.


Diagnosa keperawatan
Berdasarkan data pengkajian keperawatan , diagnosa keperawatan utama untuk pasien dengan disfungsi muskuloskeletal dapat meliputi berikut
1.    ansietas yang berhubungan dengan perubahan integritas tubuh
2.    kurang pengetahuan tentang program pengobatan
3.    nyeri yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
4.    perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan respons fisiologis terhadap cedera, pembengkakan, atau peningkatan tekanan didalam ruangan tertutup (mis. Kompartemen otot, balutan yang menekan atau gips).

Tujuan
Sasaran utama pasien dengan gangguan muskuloskeletal dapat meliputi peredaran ansietas, pemahaman terhadap protocol penangan, hilangnya nyeri, terpeliharanya perfusi jaringan yang adekuat, dan perbaikan mobilitasi fisik.

Intervensi keperawatan
Meredakan ansietas
Masalah muskuloskeletal bisa diakibatkan oleh cedera traumatis akut atau bisa juga bersifat jangka panjang berulang dan menetap kebanyakan pasien dengan masalah muskuloskeletal akut merasa ansietas dan menggalami nyeri. Mereka menggalami ketakutan dan antisipasi sebelum dimulainya penanganan definitive. Orang yang mengalami kecacatan jangka panjang biasanya menjalani pembedahan rekontruksi berulang. Mereka sudah terbiasa dengan rutinitas rumah sakit dan sangat memperhatikan hasil terbaik suatu prosedur. Kesabaran dan harapan mereka sangat terbatas.

Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah.
Pasien yang sudah diajarkan mengenai gangguan muskuloskeletal akan mengalami peningkatan pemahaman alternatif penanganan. Termasuk sensasi selama dan setelah penanganan, bila mungkin informasi kusus mengenai antisipasi peralatan (mis. Gips,traksi) alat bantu (trapeze, walker, tongkat)
Latihan (penyusunan kuadrisep, nafas dalam) medikasi (analgetik, antibiotika) harus didiskusikan dengan pasien pada saat pasien telah mampu menjalangkan aktifitas penyembuhan, seperti berjalan dengan tongkat.
Sebelum dipulangkan pasien harus telah mendapatkan penjelasan rinci untuk melanjutkan perawatan dirumah. Pasien harus mampu mengenali setiap gejala dan tanda mengcurigakan yang perlu dilakukan pada dokter. Bila mereka menjumpai kesulitan, mereka harus tahu kemana dan bagaimana cara meminta peretolongan.

Meredakan nyeri
Berikan opioid dan obat pereda nyeri lainnya sesuai resep, dengan memperhitungkan usia dan ukuran tubuh pasien begitu pula jenis dan tempat masala muskuloskeletal.
Nyeri dapat timbul baik secara primer akibat masalah muskuloskeletal maupun masalah penyertanya (tekanan pada tonjolan tulang, spasme otot, pembengkakan). Tekanan yang berkepanjangan diatas tonjolan tulang (tumit, kaput fibula, tuberositas tibiae) dapat menyebabkan nyeri rasa terbakar perlu dilakukan penghilangan tekanan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih jauh.
Teknik relaksasi, traksi, dan obat dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri
Biasanya pembengkakan dapat dikontrol dengan syndrom kompartemen dapat dicegah dengan meninggikan bagian yang cedera dan meletakkan es dibagian yang cedera selama 20 sampai 30 menit.

Memperbaiki perfusi jaringan
Pembengkakan biasanya menyertai cedera muskuloskeletal. Pasokan darah dapat dikaji dengan mengukur pengisian kapiler pada dasar kuku. bla terjadi penurunan perfusi jaringan, kulit akan terasa dingin pada palpasi dan akan tampak kotor, pucat atau biru. Fungsi sensoris dan motoris dapat berubah atau menurun. Bila pembengkakan terjadi diruang tertutup (gips, balutan konstriktif) dapat terjadi sindromkompartemen.

Memperbaiki mobilitas
Imobilisasi yang diperlukan pada beberapa modalitas penaganan tidak boleh menyebabkan kerusakan.
gerakkan otot dan sendi yang tidak di imobilisasi dapat membantu mepertahankan kekuatan dan fungsinya. Latihan isometric ekstremitas yang diimobilisai dapat membantu menjaga kekuatan otot. Penekanan diberikan pada apa yang bisa dikerjakan pasien dengan keterbatasan akibat modalitas pengobatan.


Sumber:
Brunner & Suddart, (2002), Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, Jakarta, EGC
Corwin, WJ, (1997), Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

1 komentar:

Lulu 19 Mei 2013 03.19  

Mksh bgt infonya :)
Salam perawat :D

Poskan Komentar

Kembali ke beranda blog

About This Blog

About This Blog

Blog Archive

  © Blogger template The Professional Template II by Ourblogtemplates.com 2009 Redesign by Mung Bisnis

Back to TOP